Formulir Pendaftaran Santri Baru

YAYASAN  PENDIDIKAN AN-NURIYAH BAITUL  RIDWAN

Akta Notaris: No. 03 Tanggal 27 Januari 2014

Mohamad Juania, SH, M.Kn

PONDOK PESANTREN AN-NUUR

Alamat : Jln. Mayang No. 23 Desa Gardusayang Kec. Cisalak Kab. Subang

Kode Pos 41283 Tlp (  08529413833

 

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

No. Daftar: .................

A.LATAR BELAKANG SANTRI

1. Nama Lengkap 2.NamaPanggilan 3.Tempat/Tgl Lahr 4. Jenis kelamin 5. Pendidikan 6. Alamat Santri

: : : : : :

................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................

B.ORANG TUA SANTRI

1.    Nama Lengkap ·      Ayah ·      Ibu 2.    Tempat/T.Lahir ·      Ayah ·      Ibu 3.    Pekerjaan ·      Ayah ·      Ibu 4.    Alamat

: : : : : : :

.................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

C.PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini  menyatakan bahwa selama menjadi santri, saya :

1.      Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat

2.      Sanggup menjaga nama baik diri, keluarga dan pesantren

3.      Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib pesantren

4.      Sanggup berdomisili dan aktif dalam kegiatan pesantren

5.      Sanggup menerima sanksi yang setimpal apabila saya tidak menta’ati tata tertib pesantren

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan didasari dengan penuh rasa tanggung jawab,             serta diketahui oleh orang Tua/wali.

                                                                                                

                                                                                              Baros, .........................................

Penerima, _________________

Orang Tua /Wali, _________________

Yang Membuat Pernyataan, _________________